熱海市若年がん患者などの費用助成事業

若年がん患者などの支援事業として、平成31年4月1日以降に行った、妊よう性温存治療（及び温存後生殖補助医療）・医療用補整具購入・在宅療養生活に対する費用の一部を助成します。

妊よう性温存治療支援

助成内容

妊よう性温存治療に要する費用のうち、保険適用対象外の費用を助成します。ただし、入院費、入院中の食事代、治療に関係ない費用や2回目以降の凍結保存の維持に係る費用は対象外です。

助成の概要

治療方法		助成上限額
妊孕性温存治療	胚（受精卵）凍結保存	40万円（※県の事業を併用する場合は5万円）
	未受精卵子凍結保存	40万円（※県の事業を併用する場合は20万円）
	卵巣組織凍結保存	40万円
	精巣内精子採取術による精子凍結保存	35万円
	精子の採取凍結保存	2万5千円
温存後生殖補助医療	凍結した胚（受精卵）を用いた生殖補助医療	10万円
	凍結した未受精卵子を用いた生殖補助医療	25万円
	凍結した卵巣組織再移植後の生殖補助医療	30万円
	凍結した精子を用いた生殖補助医療	30万円

＜県事業について＞

令和3年度より県事業「静岡県小児・AYA世代のがん患者の妊よう性温存支援事業」が導入されました。治療方法他が県事業に当てはまる場合は、市の事業と併用も可能です。詳しくは県のホームページでご確認ください。

• 静岡県妊孕性（にんようせい）温存療法支援事業（外部リンク）

対象者（次のすべての条件を満たす方）

妊孕性温存治療

(1)　妊孕性温存治療の凍結保存時に43歳未満の者

(2)　申請時において熱海市に住所を有する者

(3)　温存治療が患者さんの生命に与える影響を考え、生殖医療と原疾患主治医が許容されると認めた方

※ただし、本人が妊娠できないことが想定される者は除く。

(4)　市税などを滞納していない者

(5)　県（静岡県小児・AYA世代のがん患者などの妊孕性温存療法支援事業）による補助を受けている者

ア　次のいずれかの原疾患治療を受けられている、または受けられた方

　　(a)　ガイドラインの妊孕性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療

　　(i)　長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患

　　(u)　造血幹細胞移植が実施される非がん疾患

　　(e)　アルキル化剤が投与される非がん疾患

イ　指定医療機関において妊孕性温存治療を受けた者

ウ　妊孕性温存治療の研究への臨床情報などの提供をすることに同意する者

※補助の対象者が未成年者である場合は、親権者又は未成年後見人が同意した場合とする。

(6)　県（静岡県小児・AYA世代のがん患者などの妊孕性温存療法支援事業）による補助を受けていない者

ア　ガイドラインに基づき、がん治療などにより生殖機能が低下する又は失うおそれがあると医師に診断された者

イ　指定医療機関において妊孕性温存治療を受けた者

 

温存後生殖補助医療

(1)　婚姻関係の確認がなされた者

(2)　温存後生殖補助医療の治療初日における妻の年齢が43歳未満である者

(3)　申請時において熱海市に住所を有する者

(4)　夫婦のいずれかが妊孕性温存治療を受けた場合であって、温存後生殖補助医療以外の療法によっては妊娠の見込みがない又は極めて少ないと医師に診断された者

(5)　生殖補助医療が患者さんの生命に与える影響を考え、生殖医療と原疾患主治医が許容されると認めた方

(6)　指定医療機関で治療を受けた方

助成回数

妊孕性温存治療

一人につき通算2回まで（※県事業の申請を含む。ただし、県事業と市事業を併用し、同時に申請する場合は1回と換算する。）

 

温存後生殖補助医療

初めて温存後生殖補助医療の助成を受けた際の治療期間の初日における妻の年齢が40歳未満の場合は、通算6回まで

40歳以上の場合は、通算3回まで

申請及び請求の手続き　

治療に係る費用の支払い日の属する年度の末日までに、申請してください。

申請者が20歳未満である場合は代理申請ができます。

妊孕性温存治療

健康づくり課の窓口に下記1.～7.を持参し、申請及び請求をしてください。

1.～4.は健康づくり課窓口で受け取るか、以下からダウンロードできます。

＜申請に必要な書類　他＞

1.　若年がん患者妊孕性温存治療費助成金交付申請書(妊孕性温存治療分)(様式第2号)

2.　若年がん患者妊孕性温存治療実施証明書(様式第3号)

3.　若年がん患者妊孕性温存治療の同意に関する証明書(様式第4号)

4.　若年がん患者妊孕性温存治療費助成金請求書(妊孕性温存治療分)(様式第7号)

5.　妊孕性温存治療を受けたことがわかる領収書（原本）

6.　納税証明書（市税の未納がない証明書を税務課で取得しご提出ください）

7.　印鑑、申請者名義の銀行通帳（口座名・口座番号がわかるもの）

 

温存後生殖補助医療

健康づくり課の窓口に下記1.～6.もしくは7.を持参し、申請及び請求をしてください。

1.～3.および7.(3)は健康づくり課窓口で受け取るか、以下からダウンロードできます。

＜申請に必要な書類　他＞

1.　若年がん患者妊孕性温存治療費助成金交付申請書(温存後生殖補助医療分)(様式第5号)

2.　若年がん患者温存後生殖補助医療実施証明書(様式第6号)

3.　若年がん患者妊孕性温存治療費助成金請求書(温存後生殖補助医療分)(様式第8号)

4.　納税証明書（市税の未納がない証明書を税務課で取得しご提出ください）

5.　印鑑、申請者名義の銀行通帳（口座名・口座番号がわかるもの）

6.　戸籍謄本

7.　事実婚の場合は、以下の書類が必要

　　(1)事実婚関係にある両者の戸籍謄本

　　(2)事実婚関係にある両者の住民票

　　(3)事実婚関係に関する申立書(様式第1号)

【妊孕性温存治療申請書類様式各種】

• 若年がん患者妊よう性温存治療費助成金交付申請書（様式第2号） （PDF 64.3KB）
• 若年患者患者妊よう性温存治療実施証明書（様式第3号） （PDF 99.1KB）
• 若年患者患者妊よう性温存治療の同意に関する証明書（様式第4号） （PDF 85.2KB）
• 若年がん患者妊よう性温存治療費助成金請求書（様式第7号） （PDF 54.4KB）

【温存後生殖補助医療申請書類様式各種】

• 若年がん患者妊孕性温存治療費助成金交付申請書(温存後生殖補助医療分)(様式第5号) （PDF 66.0KB）
• 若年がん患者温存後生殖補助医療実施証明書(様式第6号) （PDF 360.3KB）
• 若年がん患者妊孕性温存治療費助成金請求書(温存後生殖補助医療分)(様式第8号) （PDF 56.3KB）
• 事実婚関係に関する申立書(様式第1号) （PDF 43.6KB）

医療用補整具購入支援

助成内容

がん治療によって必要となった医療用補整具の購入にかかる費用が対象となります。

助成の対象となる医療用補整具、助成の上限額は下記のとおりとなります。

医療用補整具購入支援の助成内容

品目	上限額
医療用ウィッグ（全頭用）	2万円
乳房補整具（補整下着および下着とともに使用するパッド）※	2万円
乳房補整具（人口乳房）※	10万円

※乳房補整具については、いずれか一方のみ費用助成の対象となります。

 

（医療用補整具をインターネットで購入する際に、ポイントを一部利用して購入された場合について）

ポイントを利用して購入した場合、その利用分の額については助成の対象外とさせていただきます。

がん患者医療用補整具購入費助成金交付申請書（様式第1号）の購入費用欄には、ポイント適用後の金額を御記入ください。

対象者（次のすべての条件を満たす方）

1．医療用補整具を購入した時点で熱海市に住所がある方

2．がんと診断され、その治療による脱毛または乳房を切除したことに伴う医療用補整具を購入した方

3．過去に熱海市及び他市区町村から医療用補整具購入の費用助成などを受けていない方

4．市税などを滞納していない方

助成回数

1人につき、医療用ウィッグと乳房補整具それぞれ1回まで助成の対象となります。

申請に必要な書類など

1．がん患者医療用補整具購入費助成金交付申請書（様式第1号）

2．がん患者医療用補整具購入費助成金請求書（様式第2号）

3．治療方針計画書など（がん治療に伴い脱毛または乳房を切除したこと、治療した病院名、医師名を証明する書類）

4．医療用補整具の購入にかかる領収書（原本）

5．納税証明書（市税の未納がない証明書を税務課で取得しご提出ください）

6．印鑑、申請者名義の銀行通帳やキャッシュカード（口座名・口座番号がわかるもの）の写し

申請の方法

 

上記書類1，2を健康づくり課（いきいきプラザ1階）で受け取るか、ダウンロードして入手し、必要事項を記入してください。その他3，4，5，6の必要書類などを揃えて、健康づくり課へ提出してください。

申請者が20歳未満である場合は代理申請ができます。

申請は購入した翌日から90日以内に行ってください。

ダウンロード

• がん患者医療用補整具購入費助成金交付申請書（様式第1号） （PDF 35.1KB）
• がん患者医療用補整具購入費助成金請求書（様式第2号） （PDF 28.0KB）
• 【記入例】がん患者医療用補整具購入費助成金申請書（様式第1号） （PDF 107.3KB）
• 【記入例】がん患者医療用補整具購入費助成金請求書（様式第2号） （PDF 98.9KB）

在宅療養生活支援

助成内容

がんの治癒を目的とした治療を行わない40歳未満のがん患者が自宅で療養する際に必要なサービスや福祉用具などに係る費用が対象となります。

※事前の申請が必要となります。

具体的な助成内容、助成の対象となる額の上限は下記のとおりとなります。

在宅療養生活支援の助成内容

助成内容	助成の対象となる額の上限
居宅サービス	5万円（月額）※2
福祉用具貸与※1	3万円（月額）※2
福祉用具購入※1	5万円　※2

※1.福祉用具貸与・購入については、小児慢性特定疾病日常生活用具給付事業に該当する20歳未満は除く。

※2.助成の対象となる上限額内の1割および上限を超えた額は自己負担となります。

（例1）居宅サービス3万円、福祉用具貸与1万円を支払った場合、3千円＋1千円の4千円が自己負担となる。

（例2）居宅サービス6万円、福祉用具貸与1万円を支払った場合、1万5千円＋1千円の1万6千円が自己負担となる。

対象者（次のすべての条件を満たす方）

1．熱海市に住所がある方

2．がんの治癒を目的とした治療を行わない40歳未満のがん患者

3．過去に熱海市及び他市区町村から在宅療養生活の費用助成などを受けていない方

申請に必要な書類

1．小児・若年がん患者在宅療養生活支援事業利用申請書（様式第1号）

2．小児・若年がん患者在宅療養生活支援に関する医師の意見書（様式第2号）

3．小児・若年がん患者在宅療養生活支援事業助成金請求書（様式第3号）

4．サービスなどを受けた際の領収書（原本）

5．印鑑、申請者名義の銀行通帳やキャッシュカード（口座名・口座番号がわかるもの）の写し

申請・助成金の請求方法

【申請】

上記書類1，2を健康づくり課（いきいきプラザ1階）で受け取るか、ダウンロードして入手し、必要事項を記入の上、助成の対象となる支援を開始する前日までに健康づくり課へ提出してください。（助成対象の可否決定を通知します。利用可能な助成内容を利用した場合、助成金の請求を行ってください。）

（制度を利用する方が20歳未満である場合は代理申請ができます。）

【助成金の請求】

上記書類3，4を健康づくり課（いきいきプラザ1階）で受け取るか、ダウンロードして入手し、必要事項を記入の上、請求する月ごとに健康づくり課へ提出してください。

助成金の額は、対象となる費用の上限額の範囲内で支払った額に10分の9をかけた額となります。ただし、100円未満の額は自己負担となります。

ダウンロード

• 小児・若年がん患者在宅療養生活支援事業利用申請書（様式第1号） （PDF 38.0KB）
• 小児・若年がん患者在宅療養生活支援に関する医師の意見書（様式第2号） （PDF 23.0KB）
• 小児・若年がん患者在宅療養生活支援事業助成金請求書（様式第3号） （PDF 49.9KB）
• 【記入例】小児がん・若年がん患者在宅療養生活支援事業利用申請書（様式第1号） （PDF 128.3KB）
• 【記入例】小児がん・若年がん患者在宅療養生活支援事業助成金請求書（様式第3号） （PDF 110.9KB）