熱海市の予防接種実施医療機関以外で子どもの予防接種を希望する場合の手続き

熱海市の予防接種実施医療機関以外で子どもの予防接種を受ける場合の手続き

1　予防接種実施依頼書の申請から交付まで

静岡県内でも静岡県外でも予防接種実施依頼書が必要です。

熱海市外で予防接種を受ける場合は、熱海市交付の接種券の代わりとなる「予防接種実施依頼書」が必要になります。以下の手順に従い、発行の手続き（申請）をお願いします。

2　静岡県内の医療機関で受ける場合

静岡県内の医療機関の場合、あらかじめ契約されていれば全額公費負担で予防接種を受けることができます。ご希望の医療機関が契約がされているかどうか分からない場合は、予約する前に健康づくり課までお問い合わせください。もしくは、ご申請後に契約以外の医療機関であったことが分かった場合には健康づくり課から、申請者様に連絡させていただくことがございますので、ご了承ください。

【申請方法】以下のいずれかでご申請ください。依頼書の発行には1週間程度かかりますので、医療機関に先に予約をされる場合には、余裕をもった日付で予約をお願いします。

　1.　健康づくり課窓口での申請

　持ち物：母子健康手帳

　2.　郵送での申請　

　同封物：予防接種実施依頼書交付申請書、母子健康手帳の予防接種の記録（1）～（5）のページの写し

　申請書は以下の添付ファイルをご活用ください。

　3.　申込フォームからの申請（下記リンク）

QRコードを読み取り申請をお願いします。母子健康手帳の予防接種の記録（1）～（5）のページの写真を 添付してください。

申請後、1週間程度で予防接種実施依頼書が交付されます。郵送または健康づくり課窓口での受け取りとなります。発行後は医療機関で予防接種を受けてください。医療機関には「母子健康手帳」「予防接種実施依頼書」「予診票」「医療機関用請求書（依頼書に同封してあります）」を持参してください。

• 県内用申し込みフォーム（外部リンク）
• 【県内用】予防接種実施依頼書交付申請書 （PDF 63.1KB）
• 【県外用】予防接種実施依頼書交付申請書 （PDF 68.7KB）

3　静岡県以外の市町村にある医療機関で予防接種を受ける場合

静岡県外の医療機関で予防接種をうける場合、費用は全額自己負担となりますが、接種後に償還払いの申請ができます。償還払いとは、医療機関に予防接種費用を支払ってから、その予防接種費用を熱海市に請求します。熱海市では予防接種費用の上限額が決まっております。上限額を超えてお支払いされた場合、上回った金額は自己負担となります。償還払いの手続きは下記のとおりです。

（なお、静岡県内であっても契約をしていない医療機関につきましては償還払いと同様の手順で申請が必要になります。）

 

償還払いの手続きについて

健康づくり課窓口にて申請をします。事情により、窓口までお越しいただけない場合はご相談ください。

依頼書の発行手順は、静岡県内と同様になりますが、以下2点にご注意ください。

　1．県内用の申請書とは異なります。県外用をお使いください。

　2．申込フォームはお使いいただけませんのでご了承ください

予防接種実施依頼書を発行した時に「予防接種費償還払申請書」と「予防接種費償還払請求書」を一緒にお渡ししております。必要事項を記入して、窓口に提出してください。予防接種実施依頼書を発行していない分の予防接種費用は償還払いの対象になりません。

窓口に持参するものは下記のとおりです。

1「予防接種費償還払申請書」　

2「予防接種費償還払請求書」

3「母子健康手帳（受けた予防接種の記録が書かれているページの写し）」

4「予診票（原本）」

5「印鑑」

6「振込先の口座番号が分かるもの（銀行の通帳など）」

7「領収書（受けた予防接種名とその金額がわかるように記載されているもの）」

後日、予防接種償還払い決定の通知と領収書の原本が郵送され、その後に予防接種費用が指定された口座に振り込まれます。振り込みは申請から1カ月程度かかります。熱海市の定めた上限額を超えた金額は自己負担となります。予防接種ごとに上限額は異なりますので、詳しくは健康づくり課までお問い合わせください。

• ご案内用のチラシ～熱海市以外で予防接種をされる方へ～ （PDF 496.4KB）